İdrarda Kan Görülmesi ve Hematüri

İdrarda gözle görülen kanama olması veya idrarın mikroskopik incelemesinde kan tespit edilmesi hematüri adı verilen ve detaylı incelemeler gerektiren önemli bir durumdur. İdrar yolu enfeksiyonu, iyi huylu prostat büyümesi, idrar yolunda taş hastalığı, sebebi bilinmeyen (idyopatik) hematüri en sık sebepleridir. Ancak idrar yoluna ait organların kanserleri, böbrek parankimal hastalıkları ve idrar yolları tüberküloz hastalıkları da idrarda kanama yapabilir. 

Mikroskopik hematüri her mikroskop sahasında 5 ve daha fazla sayıda eritrosit görülmesidir. Eritrositler idrara karıştıkları bölgeye göre 2 farklı tipte olurlar. 

İdrar yollarının üst kısmında böbrek içerisinden böbrek hastalıklarına bağlı idrara karışan kan hücreleri (glomeruler eritrosit) farklı, idrar kanallarındaki epitel yüzeyi bozan bir hastalığa bağlı olarak idrara karışan eritrositler (epitelial eritrosit) farklı morfolojik yapıda olurlar. 

Epitelial eritrositlerin hücre zarı, hücre yapısı ve içerikleri daha düzenlidir. İdrar mikroskopik incelemesinde her alanda bu eritrositlerden görülmesi ürolojik hastalıklara işaret eder. 

Glomeruler eritrositler ise bozuk yapıdadırlar. Çünkü böbrek içinde glomerüllerden süzülerek idrar oluşması esnasında kan hücreleri basınca maruz kalarak zorlanır. Hücre bütünlüğü ve şekli bozulur. Bu sırada filtre sistemindeki bir hatadan idrara karışır ise dismorfik yapıda olur.  

Hematüri tipinin belirlenmesi tanı koymayı kolaylaştırır. Hastanın şikayetlerine göre kanama yapan organ konusunda fikir sahibi olunabilir. Örneğin idrarda kanama ile birlikte tek taraf böbreğinde ağrı tarifleyen bir hasta taş düşürüyor olabilir. Bir başka hastanın idrar yaparken şiddetli ağrısı oluyor idrar yaptıktan sonra geçiyorsa bu hastada idrar yolu enfeksiyonu düşünülür. 

İdrardaki kanın dış görünüşü de önemlidir. Açık kırmızı renkte kanama alt üriner sisteme ait hastalıkları düşündürürken, bulanık kırmızı ile kahverengi arası kanama daha çok üst üriner sistemde meydana gelen bir kanamayı düşündürür. Bu kanın asidik idrarla teması ile ortaya çıkan hematin koyu rengin kaynağıdır. 

İdrarda protein fazlalığı, glomeruler silendirler görülmesi böbrek kaynaklı hastalıkları düşündürür. 

İdrarda kanama varlığında doktorların aklına 3+1 T kuralı gelir: TAŞ,TÜMÖR, TÜBERKÜLOZ ek olarak da TRAVMA

Ancak idrarda kanama yapan sebepler sıklığına göre sıralandığında:

İdrar yolu enfeksiyonu,

Benign prostat hiperplazisi,

İdyopatik hematüri, 

İdrar yolu taş hastalıkları

Kanserler,

Böbrek Hastalıkları,

Travmaya bağlı hematüri

olarak sayılabilir. 

Tanı Koyma Aşaması

İdrar yolu enfeksiyonu: Hemen hemen her zaman bayanlarda görülür. Kanama mikroskopik yada makroskopik olabilir. Kanama genellikle çok fazla miktarda olmayıp idrar yapma sonrası temizlenme esnasında kağıt havluda pembelik şeklinde fark edilir. Güçlü ve devamlı olan idrar isteği, idrar yaparken yanma, sık sık ve az miktarda idrara çıkma, bulanık ve kokulu idrar ile karakterizedir. Basit bir idrar tahlili tanıyı çoğu zaman koydurur. İdrar kültürü yapılarak daha detaylı bilgilere ulaşmak mümkündür. Tedavisi antibiyotik kullanmaktır. Hızla tedavi olur. Her sistit (idrar yolu enfeksiyonu) kanama yapmaz. Kanamalı sistitlere ‘Hemorajik Sistit’ adı verilir. Sistit olduğu kanıtlansa bile hemorajik sistitlerin tamamı kanama sebebi açısından detaylı incelemeyi hakeder. 

Benign Prostat Hiperplazisine bağlı hematüri: Sadece erkelerde BPH olur. İdrarda kanamaya ek olarak belirtileri; idrar yapmayı başlatmada zorlanma, idrar yaparken zorlanma, kesik kesik idrar yapma, idrarın hepsini boşaltamama, idrarın kalınlığının ve tazyiğinin azalması, gece tuvalete kalkma ihtiyacı olması gibi bulgulardır. Özellikle prostat orta lobu büyüyen vakalarda hematüri daha sık olur. İdrarda kanamanın sebebi BPH’ya bağlansa da detaylı araştırma gereklidir. 

İdyopatik hematüri: İdrarda kanaması olan hastaların %20 kadarında altta yatan hiçir neden bulunamaz. İdrar kanalına kan karışan yer tespit edilemese de diğer patalojik faktörler ekarte edilebiliyorsa hasta takibe alınır. İlk yıllarda daha sık, ilerleyen yıllarda arası açılan takiplerle hasta değerlendirilir. Olumsuz bir şey bulunmuyorsa idiopatik hematüri olarak kabul edilir. 

İdrar yolu taş hastalıkları: Böbrek, üreter yada mesanede yer alan taşlar hematüri sebebi olabilir. Bazen ağrısız kanama yapabilirler ancak genellikle çok gürültülü bir tablo olur. Taşa bağlı idrar yolu tıkanıklığı ve böbrek içerisinde artan idrar basıncı nedeniyle Kolik ağrı denilen şiddetli ağrı oluşur. Kolik ağrı ve idrarda kan ile acil servise bağvuran hastaların %90’dan fazlası taş düşüren hastalardır. 

Kanserler: Ürolojik kanserlerin hemen hemen hepsi idrar kanalına açılarak yada baskı yaparak, idrar kanalında epitel bütünlüğünün bozulmasına ve idrara kan karışmasına neden olabilirler. Hematüri konusunun önemli olmasının nedeni de budur. Ürolojik kanserler erkeklerde en sık görülen Prostat Kanseri, 4. sıklıkta görülen Mesane Kanserini içerir. Çocukluk yaş grubunda ise Wilms Tümörü idrarda kanama yapan bir böbrek tümörüdür. Bu nedenle idrarda kanama olması çok hassas ve önemli incelemeler gerektirir. 

Böbrek Hastalıkları: Özellikle çocukluk çağında mikroskopik hematüri varlığında böbrek parankim hastalıkları akla getirilmelidir. Dismorfik eritrositlerin varlığı, idrarda protein atılımının yüksek olması böbrek parankimal hastalıklarını düşündürür. 

Travmalara bağlı hematüri: Batın bölgesi, pelvik bölge ve perine bölgesine alınan travmalar sonucu idrarda kan görülmesi sık rastlanan bir durumdur. Mikroskopik kanamalar genellikle müdahele gerektirmeden kendiliğinden düzelirken, makroskopik kanamada sonda uygulanması, yakın hemodinamik takip ve teşhise yönelik detaylı radyolojik görüntüleme gerekir. Özellikle böbrek parankiminde yada büyük damalarında yaralanmalar hayati tehlike arz eden acil durumlardır. 

Tanı Amaçlı İncelemeler

Fizik muayene: Hastanın muayenesi çok önemlidir. Yüksek ateş olması, böbrek ve prostat gibi organların enfeksiyonlarını düşündürür. Kanama ve yüksek ateşten başka belirti vermeden çok ciddi sonuçlar doğurabilecek enfeksiyon atakları yaşanabilir.

Muayene sırasında batında kitle belirlenmesi tümöral hastalıkları yada böbreğin ileri derecede şişmesine neden olan hastalıkları düşündürür. 

Mesanenin aşırı derecede doluluğu prostat hastalığını akla getirir.

Yan ağrısına eşlik eden kalp ritm bozuklukları ve hematrürinin beraber olduğu durumlar, renal arter embolisi düşündürür. 

İdrar tahlili: Enfeksiyon varlığını göstermek ve kanamanın kaynaklandığı yerin ayrımı için kullanılır. 

İdrar kültürü: İdrar tahlilinde lökosit fazlalığı varsa bakterinin izole edilmesi için yapılır. Tekrarlayan idrarda lökosit durumlarında idrar yolu tüberkülozu ayırımını yapmak için kullanılır. 

24 saatlik idrarda protein incelemesi: Normal idrarda dipstick yöntemi ile bakıldığında protein görülmez. 24 saatlik idrarda 150 mg/L ve üzeri protein miktarı proteinüri olarak değerlendirilir. Böbrek parankim hasarı araştırılması gerekir. 

Tam Kan Sayımı: Anemi ve lökosit yüksekliği araştırılması için gerekir. Bazen uzun süren hematüri ataklarında ciddi anemi oluşabilir. 

Biyokimyasal incelemeler: Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla bakılmalıdır. 

Sitoloji incelemesi: İdrar sitolojisi idrarda anormal hücrelerin olup olmadığını araştırmak için kullanılır. Mikroskopik olarak idrarın incelenmesi ve varsa tümöral hücrelerin aranması yöntemidir. Böbrek kanseri, prostat kanseri, üreter kanseri ve idrar yolu kanserini tespit ediyor olsa da, genellikle mesane kanserini teşhis etmek için kullanılır. Mesane kanseri takibi için de yardımcı olabilir.

NMP 22: Mesane tümörlerinin tanı ve takipleri için kullanılan bir test yöntemidir. İdrarda kanama olduğunda kullanılabilir.

Üriner Sistem Ultrasonografisi: Hematürinin tanısına yönelik en önemli basamaktır. Non-invazif bir şekilde kanamanın sebebine yönelik çok değerli bilgiler verir. Tümöral hastalıkların bir çoğunu, Prostat büyümesini, enfeksiyon hastalıklarını, taş hastalıklarını büyük oranda teşhis eder.

Ultrasonografide teşhise ulaşılamazsa 3 seçenek vardır: Belirli aralıklarla takibe devam etmek, Bilgisayarlı tomografi çekmek, Sistoskopi yapmak.

Takip protokolü hastaların genellikle tercih ettiği yöntemdir. Ancak makroskopik hematüri, epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda ultrasonografiden daha detaylı incelemelere geçilmelidir. 

Bilgisayarlı tomografi: Önce kontrastsız sonra kontrastlı olarak çekim yapılır. Gelişmiş tomografi cihazlarında pataloji bazen kontrastsız çekimle de ayırt edilebilmektedir. Ancak pataloji belirlenemez ise kontrast verilmesi gereklidir. Üriner sistem taş hastalığı ve tümöral hastalıklarını çok büyük duyarlılık oranları ile gösterir.

Sistoskopi: Belirgin hematüri ve epitelyal eritrositlerin olduğu mikroskopik hematüri ve takiplerde tekrarlayan hematüri durumunda mutlaka yapılmalıdır. Mesane içerisi, mesaneye kadar olan idrar kanalı çok net olarak değerlendirilir. Böbrekten gelen idrar akımları gözlenir. Şüphe halinde böbrek içerisine kontrast madde verilerek görüntülenmesi sağlanır. 

Böbrek biyopsisi: Böbrek parankimal hastalık şüphesi olan, böbrek fonksiyonlarında bozulma olan ve günlük proteinürisi 250 mg üzerinde olan hastalara uygulanır.