Böbrek ve Üreter Taşlarında Alternatif Tedaviler

Bu yazımızda sizlere 4 ayrı hastamıza uygulanan 4 değişik taş tedavisi yöntemini anlatacağım.  

İlk vaka üreter adı verilen idrar kanalında bir taş. 5 mm çapında ve uyguladığımız tedaviler sonrasında hasta tarafından kendiliğinden düşürülüyor. Taş düşürme bir insanın yaşayabileceği en ağrılı durumlardan biri. 

Olay genellikle şöyle gelişir: Her şey bir anda başlar. Bir gece sabaha karşı saat aniden şiddetli bir sancı ile uyanılır. Sancı sağ yada sol tarafta yan  boşluktadır. Hasta böbreğimin koptuğunu zanneder. Hafif bir mide bulantısı ve aşırı derecede idrar yapma hissi vardır. Zorlukla kalkarak tuvalete gidilir. Çok ağrılı bir şekilde idrar yapılır. İdrarda kanama olabilir. Hasta büyük bir korku ile en yakın hastanenin yolunu tutar. 

Hayatta görülen en büyük sancılardan biridir bu. Normal doğum yapmış kadınlar taş düşürmenin doğum ağrısından daha şiddetli olduğunu söylerler. Acil servis doktoru hastayı daha kapıdan görür görmez ‘taş düşüren bir hasta geldi’ der. Süratli bir şekilde kan örneği ve idrar örneği alınır. Hemen bir ağrı kesici iğne yapılır 15 dakika sonra hasta sanki yeniden doğmuş gibidir. 

Bir ultrason yapılır. Bir böbreğin şişmiş olduğu, muhtemelen bunun bir taşa bağlı tıkanma nedeniyle olduğu hastaya söylenir. Ancak ultrason ile idrar kanallarını görüntülemenin mümkün olmadığından ağrı kesici tedaviler verilerek hasta ertesi gün üroloji doktoruna çağrılır. 

Ertesi gün hasta uyandığımda hiç ağrısı olmayabilir ve doktora gitmekten hemen vazgeçer. Ancak bu rahatlık kısa sürecektir. Yavaş yavaş ağrılar artmaya başlayınca hasta doktorun yolunu tutar. Doktor hasta ile konuşup muayene ettikten sonra tam olarak bir tanı koyabilmek amacı ile tomografi ister. 

Böbrekten idrar kanalına düşmüş 4-5 milimetre çapında bir taşın olduğu görülür. Doktorum bu tip taşların yüzde 80’e yakın bir oranda kendiliğinden düştüğünü söyler. Bu düşüşe yardımcı olmak amacıyla çeşitli ilaçlar ve çeşitli bitki sularını kullanmamı tavsiye eder. 

Hasta ilaçları düzenli olarak kullanmaya başlar. İlk günü ağrılar hafif hafif yoklamaya devam etse de takip eden günlerde hemen hemen hiç sorun olmaz. Hasta hayatımda içmediği kadar çok suyu içmeye başlar. 1hafta kadar sonra kasık bölgesinde önce ani bir batma ardından birdenbire rahatlama hissedilir. Hasta doktoru tarafından daha önceden uyarıldığı için idrarını bir kaba yapar. 

TIK. İşte rahatlama anı. Dışarı çıkan ufak bir taş parçası görülür. İlk tepki şaşkınlıktır. Nasıl bu   küçük şeyin böyle birağrı yaptığı anlaşılamaz. Taş yakanır. Bir peçete içine özenle sarılır. Ertesi gün doktora götürülüp gurula gösterilir. Doktor hastasını tebrik eder. Ardından taşın cinsine anlamak için laboratuara analize gönderir. Taş analizi sonucu çoğunlukla kalsiyum oksalat olarak rapor edilir. 

Kalsiyum oksalat en sık görülen taş tipidir. İlk kez böyle bir taş düşüren ve böbreklerinde başka taş olmayan erkeklerde daha derin araştırmalara ihtiyaç duyulmaz. Ancak taşın tekrar oluşması durumunda daha detaylı incelemeler yaplır.Hastaya günde 2 litre den az olmamak kaydıyla bol su tüketmesi meşrubat tipi içecekler yerine limonata içmeyi tercih etmesi tembihlenir.

İkinci hastamız benzer bir ağrı ile hastaneye baş vuruyor ama macerası daha farklı:

Hastaya yapılan filmlerde sağ bobreginde 1 santimetre çapında bir taş olduğu görülüyor. İstatistiklere bakıldığında 6 mm üzerindeki taşların kendiliğinden düşme şansı çok azdır. 

Böbrekte yerleşmiş 1 cm çapında bir taş için önerilen ilk seçenek ESWL (vücut dışından ses dalgası ile taş kırma) tedavisidir. ESWL tedavisinde şok dalgaları üreten bir cihaz hastanın taşı üzerine odaklanır.  Vücudun yumuşak dokularını rahatlıkla geçen şok dalgaları hastanın taşı üzerinde   kesişir ve titreşim meydana getirir. Bu titreşim hastanın taşını parçalara ayırır. Ancak organlara zarar vermez. 6 mm ile 20 mm arası taşlarda %80 civarında tedavi başarısı vardır. 

Hastaya ESWL tedavisi uygulanmadan önce ağrı kesiciler verilir. Hastanın anestezi almasına gerek kalmaz. Bir seans yaklaşık bir saat kadar sürer. Taşın yeri ve büyüklüğüne göre bir seansta kırılabileceği gibi 5-6 senasa kadar ESWL uygulanan hastalar vardır. Taşlar ufak parçalar halinde dökülür.

Üçüncü vakamız 1 cm çapında üreterde yerleşmiş bir taş tespit edilen bir hasta:

Bu hastada uygun seçenek ESWL yada endoskopik üreterorenoskopi. Endoskopik üreterorenoskopi (URS)  yada üreteroskopik litotripsi (üreteroskopik taş kırma) kapalı taş kırma ameliyatı olarak bilinir. Üreter içerisinde yer alan taşlar kendiliğinden düşecek boyutta değilse yani 6 mm üzerinde uygulanır. Taş 6 mm den daha küçük olduğu halde 3 haftalık bir tedavi süresinde düşmemişse hastalara müdahale önermek gerekir.

İki tip müdahaleden birincisi ESWL ekonomik olarak daha uygun olması ve anestezi gerektirmemesi nedeniyle genellikle ilk tercihtir. Üreter taşlarında böbrekteki kadar başarılı olmasa da yan etki ihtimali hemen hemen hiç olmadığından her hastada denenebilir. 

Avrupa Üroloji Tedavi Rehberlerinde üreter anatomik olarak alt ve üst olmak üzere iki kısma ayrılır. Üst kısımda yer alan taşlara ilk tercihin ESWL, alt kısımdaki taşlara URS olması önerilir.  Yine taş boyutu 20 milimetreyi geçiyorsa mutlaka URS önerilir. 

Üreteroskopik taş tedavisi 2 çeşit endoskopik enstrüman kullanılarak yapılabilir. Taşın idrar kanalının daha alt kısımlarında olduğu durumlarda RİJİT URS adı verilen bükülme özelliği olmayan bir enstruman kullanılırken üreterin üst kısımlarında yer alan ve böbrek içinde yer alan taşlar için FLEKSIBL URS adı verilen ve bükülme özelliği olan bir alet tercih edilir.

URS sırasında taş kırma yöntemi olarak holmiyum lazer yada pnömatik litotripsi kullanılabilir. Lazer teknolojisi kullanım açısından daha avantajlı olmakla birlikte anlamlı bir fiyat farkı getirmesi nedeniyle büyük ve zor taşlarda kullanılır. Pnömotik taş kırma cihazı minyatür bir asfalt kırma makinasıdır. Sadece RİJİT URS içinden çalışması dezavatajı olmasına karşın maliyeti çok düşüktür. 

Bahsedilen hastamızın taşı üreterin tam orta kısmında yerleşmişti. 3 seans ESWL tedavisi uygulandı. Taşın boyutlarında değişme olmaması üzerine URS kararı alındı. 

Hastaya genel anestezi verildi. Önce mesane içerisine girilerek sistoskopi yapıldı. Ardından floroskopi adı verilen röntgen cihazı ile taşın yeri tespit edildi. Üreter içerisine URS ile girilerek taşa ulaşıldı. Taşa lazer cihazı ile kırma ve buharlaştırarak yok etme uygulandı. Bu aşamada duruma bağlı olarak, bazen taş çok ufak parçalara ayrılarak bırakılır. Ama genellikle bu parçalar dışarı alınmaya çalışılır. 

URS endoskopik bir yöntemdir. Vücutta bulunan anatomik deliklerden girilerek yapılır.  Komplikasyon oranı çok düşük, başarı oranı çok yüksek bir girişimdir. Genellikle bir gece hastanede yatış süresi yeterli olur. İşlemdeki taşın alındığı yerin durumuna bağlı olarak bazen üreter içerisinde yeniden tıkanmaları önlemek için bir stent bırakılır. Bu stent 3 ila 6 hafta sonra ikinci bir işlem ile hastaya kısa süreli bir anestezi uygulanarak alınır. 

4. hastamızın taşı böbreğinde yerleşmiş ve 3 cm çapa kadar büyüme göstermiş:

Böbrek içerisinde yer alan 2 santimden daha büyük böbrek taşlarda ilk tedavi seçeneği Perkütan Nefrolitotripsi yada Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) (perkütan) adı verilen yöntemdir. Endoskopik yani kapalı bir ameliyat yöntemidir. Böbrek içerisindeki taşların tedavisi amacıyla uygulanır. 

Kimi zaman çok büyük taşlar için PCNL’nin yetersiz kalacağı düşünülüyorsa açık cerrahi yöntem tercih edilir. Ancak açık cerrahi uygulamalara her geçen yıl daha sayıda hastanın ihtiyacını olmaktadır. 

Böbrekte yerleşmiş 2 santimin altındaki taşlarda ilk seçenek ESWL’ dir. Ancak ESWL başarısız olmuşsa PCNL ile Fleksibl URS arasında seçim yapılır. 

PCNL operasyonunda önce taşın yerleşiminin tam olarak belirlenebilmesi amacıyla hastanın üreterine bir tüp takılır. Bu tüpten kontrast madde verilirerek böbreğin anatomisi ve taşın yeri belirlenir.  Hasta bu aşamadan sonra perkütan ameliyat pozisyonuna alınır. Böbrekteki taşın üzerine radyolojik hedefleme yöntemleri kullanılarak bir iğne vasıtası ile ulaşılır. Doğru yol tespit edildikten sonra böbrek içerisine kamera vasıtası ile girilir. Böbrek içindeki taşlar kırılarak mümkün olan son kırıntısına kadar dışarı alşınır. 

Son yıllarda ülkemizde birçok merkezde perkütan operasyonlar güvenle uygulanabilir hale gelmiştir. Ancak halen azami dikkatli uygulanmasını gerektirir. Tüm taş tedavi yöntemleri arasında en ciddi komplikasyon riski PCNL operasyonlarındadır. Genellikle 2-3 günlük hastane yatışı gerektirir. 

Yazan: Dr. Cüneyd Sevinç. Derleyen: Şeyda Yavuzlu